Hva gjør en helsetjeneste god?

Kvalitet handler først og fremst om produkters og tjenesters evne til å innfri krav og forventninger (3). Hvor god helsetjenesten er, avhenger altså av forventningene. De har sannsynligvis vokst seg for store langs flere akser.

For en nasjonal tjeneste er det naturlig å sammenlikne med situasjonen i andre land. Slike sammenlikninger er vanskelige, og langt på vei uegnet, fordi helsetjenester må utformes ut fra nasjonale behov, tradisjoner, befolkning og geografi (4, 5).

Et særtrekk ved den norske helsetjenesten er delingen i to nivåer; en kommunal helse- og omsorgstjeneste som styres av beslutninger i 357 kommuner, og en spesialisthelsetjeneste som styres gjennom oppdragsbrev fra Helse- og omsorgsdepartementet. Ansvarsfordelingen og ulik finansiering gjør samhandling mellom de to nivåene krevende.

En åpenbar svakhet ved den offentlige helsetjenesten i Norge er at den i liten grad dekker tannhelse. En særlig styrke er en godt utbygget og i hovedsak velfungerende primærhelsetjeneste, til tross for fastlegeutfordringer. En sterk primærhelsetjeneste er vist å bedre både kontinuitet, overlevelse og likeverdige tjenestetilbud (6–8).

Kravene til selve tjenestene er definert i en nasjonal kvalitetsstrategi fra 2005 som fastslår at tjenestene skal (9):

• være trygge og sikre

• være virkningsfulle

• være samordnet og koordinert

• involvere brukerne og gi dem innflytelse

• utnytte ressursene på en god måte

• være tilgjengelige og rettferdig fordelt

Selv om det er utviklet et omfattende system av kvantitative kvalitetsindikatorer, vil vurderingen av om ulike krav er oppfylt måtte bygge på skjønn. Et slikt skjønn endrer seg over tid og vil alltid være subjektivt. Hva er virkningsfullhet, samordning og rettferdig fordeling? Politikere, helsepersonell og pasienter kan ha ulike vurderinger av alle disse dimensjonene. Dessuten henger de ulike kravene sammen. Det hjelper ikke om en behandling er både trygg og virkningsfull dersom den ikke også er tilgjengelig og utnytter ressursene på en effektiv måte. I kvalitetsarbeidet har det skjedd en forskyvning fra individuelt ansvar for leger og helsepersonell til helhetlig systemtenkning (10).

Brukertilfredshet

Brukerperspektivet har fått stadig større betydning og er blitt en viktig kvalitetsindikator. Utviklingen mot en pasientsentrert helsetjeneste skaper økende forventninger til tilgjengelighet, informasjon og medvirkning. Det er imidlertid få oppdaterte studier av brukertilfredsheten i norsk helsetjeneste.

Folkehelseinstituttets kartlegging av pasienters erfaring med norske somatiske sykehus i 2021 viste høyest tilfredshet med pleiepersonalet og legene. De fikk en vektet indikatorskår på henholdsvis 75 og 74 på en skala fra 0 til 100 der 100 er best. Samhandling og utskriving fikk lavest skår; 60 av 100 (11).

En befolkningsundersøkelse i 2019 viste at av alle som hadde hatt kontakt med helsetjenesten i løpet av det siste året (70 % av de spurte), hadde 74 % gode eller svært gode erfaringer (12).

I Direktoratet for forvaltning og økonomistyrings (DFØ) undersøkelse av befolkningens tilfredshet med offentlige tjenester i 2021 skåret sykehusene høyest av alle statlige tjenester. For kommunale tjenester var svarerne godt fornøyd med fastlege og helsestasjon og delvis godt fornøyd med legevakt, sykehjem og helse- og omsorgstjenester i hjemmet. Innbyggerne i de største kommunene var mer fornøyde med fastlegene enn innbyggerne i de minste kommunene (13).

En undersøkelse av brukererfaring med kommunale tjenester i Oslo i 2023 viste stor variasjon med tilfredsheten av ulike helsetjenester. Tilfredsheten var høyest med helsestasjoner, fastleger og tannhelsetjeneste for barn der knapt 70 % av brukerne hadde god erfaring, og lavest med sykehjem, hjemmetjenester og legevakt der vel 40 % hadde god erfaring (14).

Norge skåret i 2011 dårligere enn gjennomsnittet i elleve land for ventetid, kommunikasjon, informasjonsflyt mellom helsepersonell og ulike nivåer i helsetjenesten, muligheten til medvirkning og opplevelsen av å bli utsatt for medisinske feil (15). I 2016 rapporterte norske pasienter dårligere erfaringer med sin faste lege enn pasienter i andre land på områder som kommunikasjon, brukermedvirkning og konsultasjonstid. Norge skåret også dårligere enn gjennomsnittet på spørsmål om ventetid på spesialist og andelen som får time hos fastlegen samme eller neste dag (16).

En OECD-studie fra 2019 viste at leger i Norge i mindre grad enn leger i andre land oppfordret pasienter til å stille spørsmål eller informere dem om behandlingsalternativer (17).

Fortsatt internasjonalt elitenivå

Da Verdens helseorganisasjon i år 2000 plasserte Norge på 11. plass i en rangering av helsetjenestene i ulike land, ble mange her i landet overrasket. Frankrike kom best ut, og vi ble forbigått av flere middelhavsland (18).

Senere undersøkelser har gitt oss bedre plasseringer. I 2017 ble det publisert en undersøkelse fra 195 land som baserte seg på dødsraten for 32 sykdommer som anses unngåelige, eller som kan behandles. Det ble beregnet en «Healthcare Access and Quality Index», og studien rangerte Norge på femte plass etter Andorra, Island, Sveits og Sverige (19).

I en internasjonal sammenlikning utført av Commonwealth Fund i 2021 var Norge plassert helt på topp sammen med Nederland og Australia i en analyse basert på tilgang til helsetjenester, prosess, administrativ effektivitet, rettferdighet og behandlingsresultater (20).

I OECDs oversikt over helse og helsetjenester i Europa i 2023 skårer Norge godt på de aller fleste variabler, men manglende offentlig finansiering av tannhelse påpekes. Det er innen tannhelse de umøtte behovene for tjenester er størst. Norge bruker en firedel mer enn EU-gjennomsnittet på helse. Ingen bruker mer penger på langtidsbehandling, og lege- og sykepleiertettheten er blant de aller høyeste i Europa. Bare Island har lavere dødelighet av sykdommer som kan forebygges eller behandles. Mentale lidelser er noe vanligere i Norge enn EU-gjennomsnittet, og det påpekes at manglende tilgang til personell i psykisk helsevern begrenser behandlingstilbudet i Distrikts-Norge (21). Definisjonen av mentale lidelser påvirkes av kulturelle forhold, og normalitetsbegrepet er blitt smalere (22).

Opplevelse og overlevelse

Norsk helsetjeneste holder altså gjennomgående høy kvalitet sammenliknet med andre land, men skårer bedre på overlevelse enn på opplevelse (23).

Utviklingen fra underdanige pasienter til konsumentbevisste brukere har dreid helsetjenesten i retning av en servicenæring (24). «Medicine is a service profession, and commitment to service is a hallmark of humanistic physicians», kunne vi lese i The New England Journal of Medicine for over ti år siden (25). I det perspektivet svikter informasjon og brukermedvirkning for ofte. Viktigst er likevel manglende tilgjengelighet og lang ventetid. Der kommer Norge dårlig ut også internasjonalt (26). Ventelister er den viktigste årsaken til uoppfylte medisinske hjelpebehov (21). I 2022 var gjennomsnittlig ventetid i spesialisthelsetjenesten 66 dager, og andelen fristbrudd har økt de seneste årene (27). I samfunnet ellers øker tempoet, responstiden går ned på de fleste områder og folk aksepterer ikke å måtte vente på noe. Lang ventetid er sannsynligvis en av de viktigste grunnene til at omtrent 750 000 personer nå har privat helseforsikring. Slik utgjør ventetiden også en trussel mot den offentlige helsetjenesten.

En annen trussel i en tid der kunnskap om frontlinjebehandling sprer seg raskt i befolkningen, er manglende tilgang til de nyeste og mest avanserte behandlingsmetodene ved alvorlige sykdommer. Pakkeforløpene, særlig for kreft, som var et politisk mer enn et medisinsk initiativ, framheves i OECD-rapporten som en mulig forklaring på de gode overlevelsestallene i Norge (21). På den annen side er det en tradisjon for tilbakeholdenhet i introduksjonen av nye behandlingsmetoder med potensial for enda bedre overlevelse, som immunterapi og biologiske legemidler. Dette er svært kostbar behandling, men tilgangen på penger blir i framtiden sannsynligvis bedre enn tilgangen på folk. Det er verdt å merke seg at tidligere fagdirektør i Statens legemiddelverk Steinar Madsen, som har brukt mye av sitt yrkesliv i kampen for tilbakeholdenhet, nå argumenterer for en mer liberal holdning. «Vi burde ta oss råd til å si ja til alt», sier han (28). «At vi med knallharde prisforhandlinger får ned prisen, utnytter byttbare legemidler maksimalt, får anbud som vi har fått anledning til, og utvider verktøykassen vår maksimalt så vi har flere hammere til «å slå industrien i hodet med», og ikke bare én, så tror jeg det vil være mulig å ta i bruk alle legemidler i Norge.» (28).

Primum non nocere

I medisinen heter det at det viktigste er å ikke skade pasienten. Skepsisen til nye behandlingsmetoder er ikke bare økonomisk motivert. Potent behandling er aldri uten bivirkninger og risiko for komplikasjoner. Mens behandlingseffekten er størst ved høygradig sykdom eller sykdomsrisiko, for eksempel alvorlig depresjon eller høye lipidverdier, er behandlingsbivirkningene ofte uavhengig av sykdomsgraden. Jo lavere behandlingsindikasjon og desto flere som behandles, jo større er faren for å påføre noen unødvendig skade (fig 1).

Pasientsikkerhet har høy prioritet, men som for andre kvalitetsindikatorer, er det vanskelig å bedømme hvordan Norge ligger an i internasjonal sammenheng (29).

Ressursbegrensninger

Selv om det er stor ressursbruk i helsetjenesten, er det alltid umettede behov. Det skyldes blant annet stadig nye tilbud og behandlingsmuligheter.

«En desentralisert helsetjeneste som yter gode og likeverdige helsetjenester i hele landet» (30), er en kostbar politisk ambisjon.

Norge har sannsynligvis verdensrekord i prioriteringsutredninger og -meldinger (31–37). Enda en ny prioriteringsmelding er varslet i 2024 basert på tre ekspertgrupper. Nye metoder med tilhørende Bestillerforum og Beslutningsforum er blitt et omfattende system for å bestemme hvilke behandlingsmetoder og legemidler som kan tilbys i spesialisthelsetjenesten (www.nyemetoder.no). Det er bred enighet om at nytte, ressursbruk og alvorlighet skal ligge til grunn for prioritering av tjenester, men det hjelper lite i debatter om organisering og finansieringsmodeller eller lokalisering av nye sykehus og andre helseinstitusjoner.

En befolkning i endring

De demografiske endringene i Norge er store og har tilsvarende konsekvenser for helse og helsetjenester. Økningen av eldre er velkjent. Antall personer over 80 år vil dobles innen 2040 og tredobles i 2060 (38). Mer en halvparten av befolkningen over 80 år mottar kommunale omsorgstjenester (39).

Samtidig synker fødselstallet. Allerede rundt 2030 forventes det for første gang flere eldre (> 65 år) enn barn og unge (< 20 år) (38).

Og det skjer andre viktige endringer i befolkningen. Aleneboerandelen stiger og utgjør nå 20 % av befolkningen og 40 % av husholdningene (40). Barnløse menn representerer en spesiell utfordring. De har høyere sykdomsrisiko enn menn med barn (41, 42). De vil derfor bli sykere tidligere enn andre, og de vil sannsynligvis ha dårligere muligheter for familieomsorg. Mens omtrent 15 % av 45-årige menn var barnløse for 30 år siden, er nå nesten hver fjerde mann barnløs (43).

Behovet for helsetjenester vil altså øke i årene som kommer, mens tilgangen på helsepersonell vil begrenses. Helsepersonellkommisjonen konkluderte med at det vil bli mangel på helsepersonell i løpet av få år dersom dagens bemanningsnivå skal beholdes (44). Motmeldingen til Helsepersonellkommisjonens utredning (45) har ganske sikkert rett i at private helsetjenester vil øke, om den offentlige helsetjenesten ikke innfrir forventningene. Derfor er det avgjørende at forventningene justeres til det realiserbare både med hensyn til framtidig tilgang på ressurser og hva som er helsefaglig forsvarlig.

Nødvendige endringer

For å møte utviklingen trengs det grensesetting samtidig som befolkningen må trygges på at alle skal få den hjelpen de trenger, når behovet er der. Omleggingen er i gang. Hjemmetjenester har gradvis erstattet institusjonsopphold for omsorgstrengende. Samtidig skjer det en foryngelse av sykehjemsbeboerne (46). Fra 2003 har kommunene brukt mer ressurser på hjemmetjenester enn på institusjonsomsorg (47). I tillegg til at det er besparende, vil mange mene at det også er bedre for pasientene.

I motsetning til andre deler av samfunnet der nyvinninger gjerne gir lavere priser på varer og tjenester, har de fleste nye, medisinske behandlingsmetoder og legemidler en tendens til å bli mer ressurskrevende enn de gamle. Mangelen på såkalte frugale innovasjoner, enklere og billigere løsninger, er stor – og ikke bare relevant for lavinntektsland (48, 49). «Non expensivity»-studier må supplere «non inferiority»-studier.

Skillet mellom livreddende og livsforlengende behandling og annet mer trivielt medisinsk arbeid må bli tydeligere. Prinsippet om laveste effektive omsorgsnivå (LEON-prinsippet) fra 1970-tallet må reaktiveres (50). Spesialister og subspesialister er nødvendig, men kan og bør sentraliseres, og mer arbeid må overlates til generalister. «Personell med generell medisinsk, sykepleiefaglig og annen fagkompetanse er grunnleggende for tjenestetilbudet i kommunene. Det gjelder i små og store kommuner, både i distriktene og sentrale strøk av landet. I spesialisthelsetjenesten er generalistene viktige for at sykehus i distriktene skal kunne opprettholdes.» (44). Kan vi få tilbake generelle kirurger og internister i norske sykehus?

Aktiviteten og ambisjonene i mange deler av helsetjenesten må justeres. Gjør kloke valg-kampanjen (51) er et godt initiativ, men har foreløpig begrenset virkning. Det er mange drivere for medisinsk overaktivitet: for eksempel ukritisk markedsføring, «for sikkerhets skyld»-tenkning og uheldige økonomiske insentiver, som stykkprisfinansiering på tvers av helsefaglig prioritering. «For å være rustet for en bærekraftig helsetjeneste må vi ikke overlate kloke valg til pasienter og klinikere alene, men også våge å ta grep på systemnivå» (52). Et viktig systemtiltak er å vektlegge ulempene ved overaktivitet mer i all helsepersonellutdanning.

Det er oppløftende at «godt nok»-begrepet nå diskuteres i ulike fagmiljøer, som innen psykisk helse og rus (53).

Intervallene mellom rutinekontroller kan sannsynligvis økes for mange tilstander. I bildediagnostikk er det et spesielt stort potensial for kontrollreduksjoner. Generell «helsesjekk» reduserer verken sykelighet eller dødelighet (54).

Jakten på risikanter gjennom screeningprogrammer må begrenses, og diagnosegaloppen, som Bjørn Hofmann kaller det, må stanses: «For det første må vi forbeholde diagnoser til tilstander som tydelig kan knyttes til sykdom i form av smerter, funksjonsnedsettelse og lidelse, slik at diagnosene beholder sin differensierende kraft. For det andre må vi prioritere diagnosene for de mest alvorlige sykdommene, der vi kan hjelpe best og på en rettferdig måte. For det tredje må vi motstå fristelsen til å legge allmennmenneskelige problemer over på helsetjenesten og samfunnsproblemer over på individet.» (55)

Dokumentasjon og annet administrativt arbeid opptar for mye av helsepersonellets arbeidstid og må reduseres. For sykehusleger utgjorde direkte pasientarbeid bare 45 % av arbeidstiden i 2014, en signifikant reduksjon fra 1994 (56). Bruk av kunstig intelligens og digitale systemer er nødvendig for å effektivisere dokumentasjonen. Det er også grunn til å tro at dagens rapporteringsrutiner er overdrevne.

Digitale tjenester i kommunikasjon og oppfølging av pasienter må videreutvikles. I 2021 var hver fjerde konsultasjon hos fastlege en e-konsultasjon (57). Framtidens eldre vil ha høyere digital kompetanse enn tidligere generasjoner. Digital hjemmeoppfølging er et løfterikt prosjekt med store muligheter (58).

«Jeg vil [….] be helseregionene om å se på hva de kan gjøre mindre av», sa helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol modig i sykehustalen i 2023 (2) og initierte en nødvendig, men krevende prosess. Det er ikke bare pasientens, men også helsepersonellets forventninger som må justeres. Årets sykehustale var mindre modig. Selv om statsråden sa at endringer må til, var det få forventningsreduserende tiltak som ble annonsert (59).

Det er avgjørende at myndighetene sikrer folks tillit til at helsetjenester utøves forsvarlig. Et særlig ansvar påligger tilsynsmyndigheten som må balansere kravene til forsvarlighet mot farene for unødvendig diagnostikk og behandling. Helsedirektoratets notat om overdiagnostikk og overbehandling fra 2013 (60) bør oppdateres, og rollen Statens helsetilsyn og fylkeslegene har på dette feltet, må belyses bedre. Helsetilsynet kan sammen med Norsk pasientskadeerstatning dempe helsepersonellets frykt for konsekvensene av mulige feil, en frykt som i seg selv lett leder til overbehandling.

Et bredt helsepolitisk forlik behøves

Helse- og omsorgsministeren etterlyser en felles forståelse av situasjonen. «Alle» forstår at helsetjenesten må tilpasses en ny demografi, endret bosettingsmønster, bedre kommunikasjoner, ny teknologi og økende spesialisering, men fortsatt er det politisk handlingslammelse av frykt for upopulære tiltak.

Det er lange tradisjoner for brede politiske forlik i landet vårt når det virkelig behøves. Slik er det i utenrikspolitikken, forsvarspolitikken og pengepolitikken. Helsepolitikk er ikke mindre viktig.

Hvor mye offentlige ressurser som skal brukes på helsetjenester er selvsagt et politisk spørsmål. Det er grunn til å tro at mangelen på personell kommer før mangelen på penger. Da må pengene brukes på kompenserende tiltak. Norge har allerede et relativt høyt antall leger og sykepleiere. Disse må benyttes på en ny måte.

Mange av utviklingstrekkene som Helsepersonellkommisjonen påpeker, er ubehagelige (44). Sannsynligvis innfris heller ikke håpet om at friskere eldre eller mer familieomsorg vil redusere behovet for helsepersonell (61). Motmeldingen til Helsepersonellkommisjonen har få overbevisende tiltak, bortsett fra kravet om nasjonal dekning av utdanningsbehovet (45).

Skal vi lykkes i å bevare vår offentlige helsetjeneste, må lokaliseringskrangel og overbudspolitikk vike. Det er heller ingen grunn til å snakke ned en tjeneste som i all hovedsak fungerer godt. De politiske partiene må slutte å krangle om hvem som har gjort hva i fortiden, og hvem som har skylden for alt som ikke fungerer. Nå er framtiden viktigst, og det må bli enighet om ambisjonsnivået. Da er ikke målet nødvendigvis gullmedalje i internasjonale sammenlikninger, men å skape en bærekraftig nasjonal helsetjeneste for kommende generasjoner. Å hindre folk i å bruke private midler på private helsetjenester er umulig i et samfunn som vårt. Den offentlige helsetjenesten må være «god nok» til at behovet minimeres.